22/07/2013

Política educativa en el área de la salud en la Argentina del siglo XXI
(Parte VII)

Teoría y praxis de la medicina

Los avances médicos de los últimos cincuenta años se apoyan en paradigmas conceptuales muy antiguos y desnaturalizados de acuerdo con la realidad actual

 
La lección de anatomía del Doctor Nicolaes Tulp
Rembrandt (1632)

Los  avances médicos de los últimos cincuenta años se apoyan en paradigmas conceptuales muy anteriores, muy antiguos y completamente desnaturalizados de acuerdo con la realidad actual. Hoy en día nos resulta muy difícil comprender el sentido de la inmensa cantidad de datos que nos está ofreciendo la investigación médica,  las ciencias básicas, las ciencias afines a la medicina y la profusión de tecnología médica para el diagnóstico y la intervención terapéutica; no tenemos el marco teórico necesario para su comprensión global y profunda. La medicina actual carece de un sólido paradigma filosófico capaz de integrar, articular y dar sentido a las múltiples y diversas aportaciones que le ofrecen las denominadas “ciencias de la salud” como la economía sanitaria, la sociología sanitaria, la psicología de la salud, el derecho sanitario, la arquitectura sanitaria y otras muchas. La elaboración de un nuevo marco conceptual, capaz de repensar los fundamentos del quehacer médico e investigar filosóficamente la naturaleza de la práctica clínica es lo que debería constituir la tarea de construir una auténtica “Teoría de la Medicina”.

Tal teoría tendría que incluir varias cuestiones como la relación entre la necesidad, el deseo, la demanda y la queja que se mezclan en toda consulta médica;  la interrelación entre cuatro grandes protagonistas que interactúan en el sistema sanitario: el médico con el resto del personal sanitario, el enfermo con su familia y allegados, el tercer pagador de carácter público o privado y el sistema industrial-sanitario como  la problemática que plantean determinados recursos genéticos y farmacológicos que son, por el momento, técnicamente posibles y económicamente inviables. El campo que se abre es tan diverso como complejo pero es también tan importante como trascendente.

Por otra parte y no es casual, hay un crecimiento notable de las humanidades médicas en las universidades europeas y estadounidenses, particularmente a partir del año 2000, como voluntad política imperiosa en términos de educación de recursos humanos para la salud para que logren adaptarse a nuestro tiempo y necesidades.

Los proyectos de investigación de punta en el área de la medicina como en otras disciplinas se basan en la colaboración internacional que conllevan numerosos beneficios, aunque también presenta diversas limitaciones. La proporción de estas colaboraciones, valorada especialmente desde el punto de vista del número de autores que aparecen en los artículos publicados, ha crecido de forma exponencial en los últimos años, reflejando no sólo la naturaleza internacional sino también multidisciplinar de los mismos y, al mismo tiempo, se exige, audita y verifica la realización responsable de la investigación. La realización responsable de la investigación es un factor primordial para el desarrollo de la ciencia con integridad. Existe, asimismo, la necesidad de construir eficazmente las capacidades de cada nación con la finalidad de hacer frente a la mala praxis científica cuando ésta ocurra y poder prevenirla.

En estos momentos la investigación científica y tecnológica se enfrenta con una serie de problemas como la adquisición y gestión de datos, la solución de los conflictos de intereses y el compromiso de los investigadores con la tarea; la protección de los investigadores activos, la lucha y el contralor de la mala praxis de la investigación, normalización de las prácticas de publicación científica y responsabilidad de los verdaderos autores, tutorías y financiación, transparencia y equilibrio en la colaboración científica estimulando la movilidad pero tomando en cuenta los límites culturales, lingüísticos, institucionales y políticos para una praxis correcta de la investigación, establecimiento de acuerdos para el manejo de datos científicos entre diferentes países y grupos de investigación, liderazgos y estatus de los proyectos, establecimiento de los controles de diseño, plazos para la finalización de las distintas fases, requisitos para la publicación.

También, es necesario prestar atención a si las cuestiones propuestas son política o culturalmente correctas; muchas veces los conceptos y los términos utilizados no poseen el mismo significado para todos o pueden existir inconsistencias en la comprensión de ciertas enfermedades. Otra posible limitación es la disponibilidad de los investigadores implicados en los proyectos en los países menos desarrollados, ya que a menudo poseen diversos trabajos con la finalidad de mantener unas condiciones de vida aceptables. En algunos casos, los investigadores de los países más desarrollados pueden enfrentarse a la desagradable realidad que, en algunas culturas, un proyecto determinado no podrá empezar ni finalizar por el tipo de condiciones existentes o inexistentes.

Durante la fase de planificación, los aspectos éticos cobran especial relevancia. En este sentido, el concepto de protección adecuada como por ejemplo el significado de consentimiento, puede variar entre distintas culturas. En muchos casos, los comités institucionales responsables de la revisión de proyectos  imponen exigencias poco realistas y excesivamente burocratizadas a los grupos de investigación. En ocasiones, la explicación de conceptos aparentemente sencillos como placebo y riesgo puede representar un problema de difícil solución. Asimismo, las posibles reacciones de la comunidad local a los estudios de investigación deberían anticiparse y, de ser posible, ser gestionadas en cada lugar.

La segunda fase del proyecto, de creación y manejo de grupos de datos, presenta otros problemas y dificultades. Es muy importante corroborar la terminología y las diversas construcciones utilizadas para evitar sesgos y asegurar la fiabilidad a la hora de realizar comparaciones. Temas especialmente delicados son los conceptos de posesión, acceso y control de datos.

Los científicos de diferentes países también pueden experimentar limitaciones de tiempo y trabajo; se ha observado que en investigaciones internacionales, existe un número considerable de investigadores pertenecientes a los países menos desarrollados que abandonan el proyecto como consecuencia de su emigración a países más desarrollados o por el simple hecho de cambiar de trabajo debido a las condiciones laborales precarias propias de ese país. Los diferentes problemas que pueden aparecer pueden deberse a las propias condiciones de vida en los países en vía de desarrollo.

La tercera fase se concentra en la diseminación y publicación de resultados y existen diversas expectativas culturales  derivadas de los estilos variables de narración académica así como el orden de los autores puede conllevar dificultades y esfuerzos notables; no es infrecuente observar la inclusión de autores en función de consideraciones jerárquicas, aún en ausencia de una participación explícita o implícita de los mismos en un proyecto determinado.

En nuestro país, no se concede un espacio adecuado a las humanidades médicas y a las ciencias sociosanitarias en la formación médica; esto viene de muy lejos y no se advierte una tendencia al cambio (en la década del ´60 el maestro Profesor Doctor Pedro Laín Entralgo de España dictó un largo y profundo curso de Antropología Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; éramos sólo ocho alumnos; hoy ni se haría la propuesta de tal capacitación universitaria…).

Sin embargo, en otras latitudes, se produjo el florecimiento en las universidades norteamericanas de los departamentos de Medical Humanities a partir de los años setenta y es paralelo al importante desarrollo que estas mismas disciplinas están teniendo actualmente en las universidades de los principales países europeos.

Las humanidades médicas no pueden ni deben tener un carácter amateur, decorativo y optativo que han tenido en otras épocas en la formación de grado de los médicos; hay que darles un rigor académico y obligatoriedad que les permita servir como instrumento de análisis global de los grandes problemas teóricos que plantea cada día la compleja práctica de la medicina actual.

Fuera del alcance del método científico-experimental, hay una importante serie de aspectos personales y sociales de la medicina como los componentes psíquicos de la enfermedad, los factores socioeconómicos y socioculturales, el papel de la situación histórica de cada enfermo, la condición ética básica de los actos clínicos, la variabilidad del saber médico a lo largo del tiempo que deberían tenerse en cuenta. 

Las humanidades médicas son imprescindibles para complementar las materias tradicionales desde la anatomía hasta la higiene y la terapéutica; no es posible conocer la anatomía humana sin haber meditado sobre el libro “De humanis corporis fabrica” de Andrés Vesalio (1543); interpretar la neurología sin recurrir al libro de Thomas Willis “The Anatomy of the Brain and Nerves” (1664) o dejar de leer las publicaciones originales de Alois Alzheimer (1906), James Parkinson “Essay on the Shaking Palsy) (1817), Thomas Sydenham (1624 – 1689) de la corea menor o reumática; la descripción del drama pancreático por Georges Paul Dieulafoy (1839 – 1911), la angina de pecho por William Heberden (1768), la circulación de la sangre “Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus” de Guillermo Harvey (1628); la “Fisiología del sistema nervioso” de John F. Fulton (1938), la “Folia Neurobiológica Argentina” de Christofredo Jakob (1939); la “Teoría del Hospital” de Ramón Carrillo (1951); “De la vejez” de Cicerón (1546)…

La psicología médica no puede ser, como hasta ahora ha venido sucediendo,  pese a los ingentes esfuerzos en la Argentina del Doctor Jorge Insúa y tantos otros de  simple introducción psicológica a la psiquiatría; una sociología médica capaz de dar razón de todas las implicaciones sociales, económicas y jurídicas de la salud, la enfermedad y la asistencia médica; una antropología cultural de la medicina, en la cual sea científicamente estudiada la relación entre la salud y la enfermedad y las distintas situaciones históricosociales en que desde el Homo habilis hasta el Homo sapiens se ha realizado la condición humana; una ética médica que, más allá de la vieja e insuficiente deontología de la medicina, muestre cómo la constitutiva eticidad de la vida y las acciones del hombre se ha expresado en el pasado, y debe expresarse hoy, tanto en el pensamiento como en la praxis del médico; una historia de la medicina apta para la formación intelectual del práctico y el teórico de ella y por tanto no limitada a la más o menos erudita información del sanador; una epistemología de la medicina adecuada a lo que la medicina es; una antropología médica general, en la cual tengan su verdadero fundamento teorético el saber y el quehacer del médico; esto es parte del ideario del maestro Pedro Laín Entralgo (1908 – 2001); no debe admitirse que la geriatría y la gerontología no se enseñe obligatoriamente en el pregrado teniendo en cuenta la irreversible explosión demográfica de la vejez en el mundo.

Nos proponemos sugerir para la construcción de una nueva teoría de la medicina y de una praxis congruente con ella los paradigmas siguientes:

• Reconocimiento de los elementos esenciales de la profesión médica, incluyendo los principios éticos, las responsabilidades legales y el ejercicio profesional centrado en el paciente.
• Comprensión acerca de la importancia de tales principios para el beneficio del paciente, de la sociedad y la profesión, con especial atención al secreto profesional.
• Aplicar el principio de justicia social a la práctica profesional y comprender las implicaciones éticas de la salud en un contexto mundial en transformación.
• Desarrollar la práctica profesional con respeto por la autonomía del paciente,  sus creencias y cultura.
• Comunicarse de modo efectivo y claro, tanto de forma oral como escrita, con los pacientes, los familiares, los medios de comunicación y otros profesionales.
• Establecer una buena comunicación interpersonal que capacite para dirigirse con eficiencia y empatía a los pacientes, a los familiares, medios de comunicación y otros profesionales.
• Reconocer los determinantes de salud en la población, tanto los genéticos como los dependientes del sexo y estilo de vida, demográficos, ambientales, sociales, económicos, psicológicos y culturales.
• Conocer las organizaciones nacionales e internacionales de salud y los entornos y condicionantes de los diferentes sistemas de salud.
• Conocimientos básicos del Sistema Nacional de Salud y de legislación sanitaria del país en el que uno se encuentra y trabaja; conocer, comparativamente, otras realidades y modelos sociosanitarios.
• Conocer, valorar críticamente y saber utilizar las fuentes de información clínica y biomédica para obtener, organizar, interpretar y comunicar la información científica y sanitaria.
• Saber utilizar las tecnologías de la información y la comunicación en las actividades clínicas, terapéuticas, preventivas y de investigación.
• Tener, en la actividad profesional, un punto de vista crítico, creativo, con escepticismo constructivo y orientado a la investigación.
• Comprender la importancia y las limitaciones del pensamiento científico en el estudio, la prevención y el manejo de las enfermedades.
• Ser capaz de formular hipótesis, recolectar y valorar de forma crítica la información para la resolución de problemas, siguiendo el método científico.
• Ofrecer a los estudiantes y a los jóvenes graduados una visión conceptual y transdisciplinar de la medicina que, recurriendo a conocimientos básicos de historia, filosofía, narrativa, sociología y otras disciplinas, proporcione una  imagen realista y más completa de los diversos aspectos de la ciencia y de la profesión por la que los alumnos han optado.

Esta visión ha de abarcar, al menos, los siguientes aspectos conceptuales:

•  La enfermedad es una realidad histórica con múltiples dimensiones, es decir, los factores que a lo largo del tiempo influyen en la aparición, los cambios y la desaparición de enfermedades: factores geográficos, climáticos, bélicos, laborales, alimentarios, culturales.
• La profesión médica está inmersa y se ejerce en la realidad social, que se define históricamente a través de una serie de instituciones regidas por derecho: las asistenciales (consultas, hospitales, centros de salud), las docentes (facultades de medicina, hospitales universitarios), las profesionales y científicas (colegios médicos, asociaciones de especialistas, revistas y congresos).
• Las ciencias sanitarias no son saberes en exclusiva de los médicos aunque éstos actúen sobre la enfermedad en el ejercicio profesional. En estos saberes hay que distinguir, histórica y conceptualmente, todas las formas alternativas de medicina, con sus respectivos componentes empíricos, mágicoreligiosos y especulativos.
• La experiencia personal, subjetiva y biográfica del enfermo, sólo se puede comprender, en la clínica, a través de la narrativa personal de cada paciente, y en el aula a través de profesores y maestros que han sido capaces de sintetizar en sus cabezas lo que miles de enfermos sienten y no son capaces de transmitir. Cuando se realiza y concreta una carrera tan larga como la medicina y uno se dedica a estudiar los conocimientos objetivos sobre la enfermedad, no es mala cosa dedicar un tiempo a intentar comprender la vivencia subjetiva de los enfermos.

Nuevos planes de estudios se hacen necesarios con un discurso más reflexivo, más analítico y más moralizante y menos dogmático.

por Leonardo Strejilevich