Préstamos para Médicos Activos Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.DiseñoFecha / HoraFechaHoraN° DE SOLICITUDNombre y Apellido *NombreApellidosDiseñoN° de Matrícula:N° de CUIL/CUIT:DiseñoDomicilio real:Piso/depto:DiseñoLocalidadCódigo PostalDiseñoNacionalidadDNI:EDADDiseñoFecha de Afiliación:Antigüedad MatrículaCategoríaTélefono personalTélefono laboralCorreo eléctrónicoDiseñoEstado CívilCónyuge o convivienteDiseñoDNI:Profesión:DATOS DEL PRÉSTAMO SOLICITADOTipo de Préstamo Solicitado (Préstamo Personal para Afiliados Activos / Préstamo Personal para Jubilados)DiseñoMonto solicitado:PesosDiseñoCuotas DestinoDOCUMENTACIÓN ADJUNTA:a) Copia D.N.I. (frente y reverso). b) Servicio público o privado a nombre del solicitante (para constatar domicilio declarado) Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 4 archivos. DiseñoFIRMA Y ACLARACIÓN DEL SOLICITANTEINTERVINOSUPERVISÓSiguienteAnexo II: Declaración Jurada de IngresosFecha / HoraFechaHoraDiseñoNombreApellidoDiseñoN° de Matrícula:CUIL/CUIT:DETALLES DE INGRESOS1) Ingresos en relación de dependencia:Nombre del establecimiento:DiseñoCargo desempeñado:Antigüedad:Sueldo neto mensual: - Deberá adjuntar Acto Administrativo de designación, certificado actualizado de trabajo y fotocopia de recibos de sueldo de los últimos seis(6) meses. Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 10 archivos. 2) Ingresos por Entidades (Círculos o Asociaciones Médicas).Nombre de la entidad:DiseñoDesdeMonto mensual promedioDeberá adjuntar Certificado de honorarios percibidos por labor profesional como médico en los seis (6) últimos meses, extendido por el Círculo Médico de la jurisdicción donde factura. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 11 archivos. 3) Ingresos por Ejercicios en Clínicas Privadas y SanatoriosNombre del establecimiento:DiseñoDomicilioLocalidadDiseñoDesde Monto mensual promedio:- Deberá adjuntar Contrato de locación de servicios y fotocopia de recibos de cobro de honorarios de los últimos seis (6) meses, en caso que el trabajo profesional se preste bajo tal modalidad de contratación y constancias de pago del impuesto a las actividades económicas de la Pcia. de Salta por los seis (6) últimos meses. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 10 archivos. 4) Ingresos por Ejercicio en Consultorio PrivadoDiseñoDomicilioLocalidadDiseñoDesdeMonto facturado promedio:- Deberá adjuntar Certificado de ingresos (últimos seis meses) extendido por contador público (firma certificada por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas), en caso que la actividad profesional se realice solamente en la atención a pacientes particulares, sin cobertura de Obra Social o Sistema prepago y constancias de pago del impuesto a las actividades económicas de la Pcia. de Salta por los seis (6) últimos meses. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 10 archivos. 5) Otros ingresosDiseñoConcepto y detalleMonto:- Deberá adjuntar Certificado de ingresos (últimos seis meses) extendido por contador público (firma certificada por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas), en caso que otras actividades desarrolladas por el profesional y que no tengan vínculo alguno con ésta y constancias de pago del impuesto a las actividades económicas de la Pcia. de Salta por los seis (6) últimos meses * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 12 archivos. DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados son exactos y veraces, y corresponden a los ingresos generados de mi ejercicio profesional y/u otros. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, omisión u ocultamiento de información dará motivo al rechazo de la solicitud de préstamo, así como a la cancelación del mismo –en caso de ser aprobado-, atendiéndome a las demás sanciones disciplinarias que se pudieran establecer de acuerdo al Reglamento General. La presente declaración jurada de ingresos se adjunta como Anexo II a mí solicitud de préstamo personal presentada ante la Caja de Jubilaciones y Pensiones para médicos de la Provincia de Salta.FIRMA Y ACLARACIÓN DEL SOLICITANTEDiseñoIntervinoSupervisóSiguienteAnexo III: GarantíasDiseñoFecha / HoraFechaHoraN° de SolicitudDatos del garante:DiseñoNombreApellidoDiseñoN° de Matrícula:CUIT/CUIL:Domicilio real:Piso/depto:DiseñoLocalidad/provinciaCódigo Postal:DiseñoNacionalidad:DNI:Edad:DiseñoFecha de afiliaciónAntigüedad MatrículaCategoríaDiseñoTélefono personal:Télefono laboral:DiseñoMail:Estado civil:Documentación adjunta: DNI (frente y dorso). * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. DiseñoFirma y aclaración del GaranteFirma y aclaración del SolicitsdoLa Firma del solicitante debe suscribirse ante personal interviniente de la Caja o presentarse con firma certificada ante escribano público.DECLARACION JURADA DE INGRESOS GARANTEDiseñoCargo desempeñadoAntigüedadSueldo neto mensualDeberá adjuntar copia certificada por empleador de los últimos 6 (seis) recibos de sueldos: Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 6 archivos. 2) Ingresos por entidades (círculos o asociaciones médicas)Nombre de la entidadDiseñoDesdeMonto Mensual Promedio Deberá Adjuntar Liquidaciones Efectuadas de los últimos seis (6) meses, junto con Certificado de ingresos emitido por la Entidad * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 8 archivos. 3) Ingresos por Ejercicios en Clínicas Privadas y SanatoriosNombre del establecimientoDiseñoDomicilio LocalidadDiseñoDesdeMonto mensual promedio: Deberá Adjuntar Facturación efectuada de los últimos seis (6) meses, junto DDJJ Rentas y/o Certificación de ingresos emitida por Contador Público * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 8 archivos. 4) Ingresos por Ejercicio en Consultorio Privado Domicilio Localidad DesdeMonto mensual promedio:Deberá Adjuntar Listado de Facturación Emitida AFIP de los últimos seis (6) meses, junto con DDJJ Rentas y/o Certificación de ingresos emitida por Contador Público. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 8 archivos. 5) Otros ingresos DiseñoConcepto y detalle:MontoDeberá Adjuntar Listado de Facturación Emitida AFIP de los últimos seis (6) meses, junto con DDJJ Rentas y/o Certificación de ingresos emitida por Contador Público. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 10 archivos. DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados son exactos y veraces, y corresponden a los ingresos generados de mi ejercicio profesional y/u otros. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, omisión u ocultamiento de información dará motivo al rechazo de la solicitud de préstamo, así como a la cancelación del mismo –en caso de ser aprobado-, atendiéndome a las demás sanciones disciplinarias que se pudieran establecer de acuerdo al Reglamento General. La presente declaración jurada de ingresos del garante se adjunta a mí solicitud de préstamo personal presentada ante la Caja de Jubilaciones y Pensiones para médicos de la Provincia de Salta. DiseñoFirma y aclaración del garante (se firma en la institución)Firma y aclaración del solicitante (se firma en la institución)DiseñoIntervino SupervisóENVIAR
